Efectos adversos de la toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad infantil
Hemos leído la interesante guía terapéutica de la espasticidad infantil con toxina botulínica publicada por Pascual-Pascual et al [1] en esta revista, en la que se sistematiza de manera muy didáctica y exhaustiva la experiencia acumulada en las últimas décadas en este campo.
Diferimos, no obstante, en la información suministrada acerca de los efectos secundarios adversos, pues si bien es verdad que los graves son muy raros, no lo es menos que pueden llegar a originar síntomas entre moderados y graves de botulismo parcial o generalizado [2-4] e incluso tener un desenlace fatal, como el publicado por nosotros en esta mismarevista hace ahora cuatro años, en el que una niña falleció a los dos meses de haber recibido una dosis total de 46 UI/kg de Dysport ® [5].
Tampoco parecen despreciables los efectos secundarios leves que, según las series, varían entre el 5 y el 10% de los casos que han recibido la toxina [6,7]. Con fecha 6 de julio de 2007, el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitieron un comunicado donde alertaban de la posibilidad de efectos adversos graves por diseminación de la toxina [8]. Del total de casos referenciados en dicha nota, la mitad ocurrió en niños menores de 13 años. El hecho de que la población infantil diana constituya un grupo mucho menos numeroso que la adulta hace pensar que pueda existir una mayor susceptibilidad en este grupo etario, condicionada o agravada por características específicas, como los trastornos neurológicos subyacentes, que pueden incluir dificultades para deglutir. Todo ello implica una exhaustiva valoración previa a la administración y obliga a ser prudentes y mantener una observación clínica de los niños tratados con toxina botulínica, así como ajustarse escrupulosamente a las dosis y técnicas de administración que se han mostrado seguras
Creemos que es necesario que la observación clínica de estos niños sea realizada por personal muy habituado a tratarlos, pues los síntomas de la intoxicación botulínica pueden confundirse con catarros bronquiales y empeoramientos de su estado habitual. B. Beseler-Soto, M. Sánchez-Palomares, M. Benlloch-Muncharaz, L. Santos-Serrano, L. Landa-Rivera, M. Ferriol-Camacho, J.M. Paricio-Talayero
Aceptado tras revisión externa: 01.08.07.
Servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta. Denia,
Alicante, España.
Correspondencia: Dra. Beatriz Beseler Soto. Servicio
de Pediatría. Hospital Marina Alta. Partida
Plana d’Est, 4. E-03700 Denia (Alicante). E-mail:
Replica. La lectura de la carta de Beseler-Soto et al sobre los efectos adversos de la toxina botulínica tipo A reafirma la importancia de la publicación de guías o recomendaciones de especialistas con experiencia en su uso debido a que este producto farmacéutico tiene unas características peculiares: por una parte, presenta un amplio margen de seguridad, superior al de muchos de los fármacos en uso neurológico [1,2], pero, por otra, el método de infiltración de unos u otros especialistas puede ser distinto, al contrario de lo que ocurre con cualquier fármaco administrado por vía oral, cuya absorción, distribución y efectos positivos o negativos van a depender de la dosis y de factores del propio paciente, no del modode administración. Con la toxina botulínica, los efectos adversos se relacionan sólo en parte con la dosis total (o en la infancia, más apropiadamente, con la dosis/kg infiltrada al paciente en la sesión). La dosis administrada en un músculo concreto y la técnica de infiltración tienen una clara influencia en los efectos adversos. Veamos estos dos aspectos por separado. La toxina botulínica se ha estudiado muy ampliamente en la bibliografía, son miles los trabajos publicados en los últimos años. En todos los que se ocupan de la seguridad se notifica una tasa estable y similar de efectos adversos, inferior al 15% tanto en adultos como en niños, siendo leves casi todos ellos. En un metaanálisis publicado por Naumann et al [2] de los estudios controlados, doble ciego, publicados en la bibliografía, que engloba 36 series con un total de 2.309 pacientes tratados, se notifica un 25% de efectos secundarios, todos leves o moderados, en comparación con un 15% en los controles. Los autores comparan la seguridad de la toxina botulínica con otros fármacos de uso común, como antiinflamatorios o esteroideos o gabapentina, siendo el perfil claramente favorable a la toxina botulínica. Hay, eso sí, comunicaciones aisladas de botulismo leve, en tres casos de adultos [3]. En lo que respecta a la infancia, una publicación reciente [4] recoge el consenso entre especialistas europeos (neuropediatras, rehabilitadores, fisioterapeutas, cirujanos ortopedas) al analizar más de 5.500 casos tratados entre todos ellos, y concluye en la seguridad de su uso en las dosis y con las condiciones apropiadas, recomendando dosis que son incluso superiores a las recomendadas en nuestra guía [2]. Otras publicaciones refieren similares datos de seguridad [5-7] y sólo hemos encontrado publicado en la bibliografía un caso de fallecimiento, el de Beseler-Soto et al [8] . En España, la tasa de efectos adversos en dos series publicadas es similar. Sobre 224 casos, Póo et al indican un 9,5% de efectos adversos, pero en un solo caso (0,5%) duró más de dos meses, y en tres casos (1,5%) duraron de dos semanas a dos meses [9] . En nuestra serie encontramos un total de 11% de efectos adversos, de los cuales sólo un 1,5% de los casos duraron más de una semana [10]. La tasa de efectos adversos no es mayor en los niños, no depende de la edad. Incluso en niños menores de dos años, uno de los autores (S.I. Pascual- Pascual, no publicado) ha encontrado una tasa de efectos adversos del 5,4% (4 de 74 pacientes), todos ellos de duración inferior a cuatro días. Eso sí, en niños espásticos, las dosis empleadas son proporcionalmente mayores a las de los adultos en relación al peso corporal, motivo por el cual es necesario ser riguroso en la técnica y en la metodología. Sin embargo, hay que considerar que la administración de toxina botulínica es más compleja que la de un fármaco oral. Su uso debe plantearse en base a una buena exploración clínica, a si el tratamiento es adecuado para corregir la función alterada, deben elegirse y localizarse bien los músculos, ha de introducirse el fármaco en el músculo evitando la diseminación venosa y debe adaptarse la dosis a las características del músculo, ya que si se sobrepasa la ‘dosis de saturación’ de éste, aparecen los defectos indeseables generalizados o en músculos a distancia [11-13]. Las dosis sucesivas se calculan, además, en base a la eficacia y/o a los efectos adversos de las previas, y las dosis de los preparados de toxina botulínica tipo A, Botox ® y Dysport ®, no son intercambiables. Conviene evitar la infiltración o tener precauciones especiales (reducción de dosis) en caso de que el paciente presente un proceso febril o respiratorio. Todo esto explica que tanto conseguir éxitos como evitar efectos adversos sea en gran parte una cuestión ‘artesanal’ que precisa de una formación y experiencia del clínico. Resulta obligado el control del paciente mediante diferentes parámetros de distintas escalas (de función, de espasticidad o distonía, etc.) previas y posteriores a la infiltración y añadir los tratamientos complementarios adecuados a cada caso. Creemos que era importante, por todo ello, exponer en una guía nuestra experiencia en el uso de la toxina botulínica en la espasticidad infantil, como también se hizo en la espasticidad del adulto [14], y pensamos que en ella se hace una amplia descripción de todas estas condiciones, al igual que sucede en las guías internacionales [4,15]. De hecho, creemos que con las recomendaciones de administración y seguimiento expresadas en la guía, el caso publicado por Beseler-Soto et al [8] probablemente hubiera tenido otra evolución.
Por todo lo anterior, estamos de acuerdo con Beseler-Soto et al y con el comunicado de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo [16] en que el tratamiento debe realizarse por médicos con experiencia en estas patologías, en que las dosis no son intercambiables y deben ajustarse individualmente, en que han de seguirse las técnicas de administración recomendadas y, por supuesto, en que debe informarse apropiadamente a los padres. Con estas precauciones de procedimiento, queremos precisar que la toxina botulínica tipo A ha probado ser uno de los productos farmacéuticos neurológicos con menor tasa y gravedad de efectos adversos.
S.I. Pascual-Pascual a, A. Herrera-Galante b, P. Póo c, V. García-Aymerich d, M. Aguilar-Barberà e, I. Bori-Fortuny f, P.J. García-Ruiz g, R. Garreta-Figuera h, G. Lanzas-Melendo i, I. de Miguel-León j, F. Miquel-Rodríguez k, F. Vivancos-Matellano l
(Grupo Español de Espasticidad)
Aceptado tras revisión externa: 04.09.07.
